入力内容保存／読込

施術、インソールのご予約お受付フォーム

●日時：
2026年7月12日(日)
9：00～12：30

●初回の時間：
検査や問診も行うため、施術含め「約80～90分」お時間頂戴致します。

●2回目以降：
施術含め「約45分～50分」お時間頂戴致します

●インソールについて：
インソール作成のみの予約も可能です。

●ご予約状況によって
施術日時はご希望に添えない場合がございます。
その場合は、メールにてご相談をさせていただきます。

●お支払い方法：
当日現金払い
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
施術回数はどちらですか？必須
ご希望のメニュー必須

・施術とインソール希望の方は２つお選びください
・施術なしでインソールのみ希望の方はインソールのみお選びください
ご希望の日時をご記入ください。（大体でOKですよ）必須
第1希望  月  日  時  分 
第2希望  月  日  時  分 
第3希望  月  日  時  分 
予約希望日時を以下よりお選びください。
営業時間：10時～13時30分
キャンセルポリシー必須

・レンタルサロンを利用しているため、お客様の都合により予約当日のキャンセル、無断キャンセルの際は、下記の通りキャンセル料を請求させていただきます。

・当日＆無断キャンセル：レンタルサロン代1時間分「1200円」
（銀行振り込み）

・ご了承の場合はチェックをお願い致します。
インソールを作るため、購入希望数と足のサイズを教えてください！

＊インソール希望の方は、足のサイズをご記入ください
＊インソール購入数をご記入ください。（例：1個）